С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19

Цены

В организме каждого человека, вне зависимости от возраста, печень вырабатывает специальное соединение под названием С-реактивный белок (СРБ). Он помогает бороться с инфекциями и участвует в процессе заживления повреждений. Когда человек здоров, содержание этого белка в крови минимально или стремится к нулю. Но как только в организме развивается патология или появляется травма, его концентрация резко возрастает уже через шесть часов.

Анализ на С-реактивный белок чаще всего используют для обнаружения у детей вялотекущего воспаления или инфекции, которую сложно выявить другими методами. При бесконтрольном течении такие патологии приводят к серьезным осложнениям, поражают сердечно-сосудистую систему. Поэтому так важно своевременно делать анализ, выявлять заболевание и проводить адекватную терапию.

Нормативные показатели

С реактивный белок, норма которого является универсальной для всех категорий людей, позволяет обнаружить воспалительные процессы в организме человека. Но при этом поставить диагноз, исключительно на основании СРБ анализа крови нельзя.

Сегодня считается, что срб норма — до 5 мг/л. У новорожденных допускает увеличение показателей до 15 мг/л. Когда С реактивный белок повышен, то возникают подозрения по поводу развития воспалительного или злокачественного процесса. Это значит, что требуется проведение более точной диагностики другими методами.

Но поскольку применение высокоточной аппаратуры позволяет определять минимальное количество вещества в крови, то специалисты начали применять понятие базового значения СРБ. Оно было введено с целью оценки рисков поражения сердца и сосудов, в случаях, когда исключается развитие каких-либо воспалительных процессов. Норма базового показателя вещества — менее 1 мг/л.

Преимущества анализа

Анализ на СРБ – самый чувствительный и быстрый метод обнаружения воспаления или повреждений. Его уровень повышается даже до того, как ребенок почувствует первые признаки болезни.

Динамика СРБ в организме соответствует стадии развития патологического процесса. То есть, чем активнее инфекционный или аутоиммунный процесс в организме, тем выше содержание белка в крови. Поэтому этот показатель также называют белком острой фазы. По мере уменьшения воспаления снижается и уровень СРБ. Это позволяет контролировать течение болезни и оценивать эффективность разработанной терапевтической схемы.

Еще одним важным показателем острых воспалений в организме является скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Эти индикаторы часто сравнивают, при чем анализ на СРБ признан более эффективным. Связано это с тем, что реактивный белок в крови у ребенка повышается раньше, чем СОЭ, а снижается быстрее. Это позволяет наблюдать более актуальную картину течения болезни и своевременно принимать соответствующие меры.

Общая информация

ЦРБ (СРБ, С-реактивный белок) — специфический маркер, указывающий на воспаление тканей в организме. Вырабатывается он в тканях печени под влиянием провоспалительных цитокинов на начальных этапах патологии. С-реактивный пептид активирует иммунную систему, связывает патогенные микроорганизмы и продукты распада клеток и способствует их выведению из организма.

Важно знать, что СРБ также показывает не только наличие инфекционного процесса, обусловленного бактериями, грибками и вирусами, но и указывает на высокую вероятность атеросклероза, отображает повреждение внутренней выстилки сосудов, а также помогает выявить некроз тканей.

В связи с этим, данный показатель в комплексе с остальными анализами применяется для диагностики инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, определения риска осложнений при сердечной недостаточности и сахарном диабете.

В хирургии С-реактивный белок определяют для оценки процессов заживления тканей.

Показания

Анализ крови на СРБ детям назначают при:

• подозрении на инфекционное или воспалительное заболевание;
• проведении антибактериальной терапии и контроле ее эффективности;
• наличии риска развития сердечно-сосудистых патологий;
• восстановлении и осложнениях в послеоперационный период;
• операциях по трансплантации и осложнениях в виде отторжения;
• аутоиммунных патологиях;
• контроле и лечении хронических воспалительных состояний.

Роль СРБ в диагностике респираторных заболеваний

Российские профессиональные сообщества, разрабатывающие клинические рекомендации (которые в основном были утверждены до 2020 г.), включают определение уровня СРБ в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи при ряде нозологий:

внебольничная пневмония

(Российское респираторное общество, 2021 г., проект) [5]: рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови у всех госпитализированных больных, особенно — с неопределенным диагнозом пневмонии (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерными анамнезом, жалобами и локальными симптомами). При концентрации более 100 мг/л специфичность теста в подтверждении диагноза превышает 90%, в то время как при концентрации менее 20 мг/л пневмония считается маловероятной. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом заболевания. Определение уровня СРБ в крови при поступлении в стационар, а также снижение уровня СРБ более чем на 25% от исходного значения на момент выписки являются критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым при пневмонии [5];

хроническая обструктивная болезнь легких

(ХОБЛ) (Российское респираторное общество, 2021 г.) [6]: исследование уровня СРБ рекомендуется у пациентов с обострением ХОБЛ для определения показаний к антибактериальной терапии (при уровне СРБ от 10 мг/л и выше);

острая респираторная вирусная инфекция

у детей (Союз педиатров России, 2021 г. и 2021 г., проект) [7, 8]: рекомендовано проводить исследование уровня СРБ в сыворотке крови для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей при температуре выше 38 °С, особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Подчеркивается, что уровень СРБ выше 30–40 мг/л более характерен для бактериальных инфекций (диагностическая точность — более 85%), однако и при аденовирусной инфекции уровень СРБ может превышать 30 мг/л;

бронхит

у детей (Союз педиатров России, 2021 г. и 2021 г., проект) [8, 9]: показаниями к незамедлительному исследованию уровня СРБ (обычно в условиях стационара) являются лихорадка более 39 °C с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию, при этом показателем бактериальной инфекции является уровень СРБ более 30 мг/л;

пневмония (внебольничная)

у детей (Союз педиатров России, 2021 г., проект) [8]: показания к исследованию уровня СРБ те же, что и при бронхите. Подчеркивается, что при типичной внебольничной пневмонии уровень СРБ достигает более 30–59 мг/л, при атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмонии повышение СРБ менее выраженно. Исследование уровня СРБ при сомнении в диагнозе пневмонии и определении ее типа у госпитализированных детей входит в критерии качества специализированной медицинской помощи;

острый средний отит

(Национальная ассоциация отоларингологов, 2021 г.) [10]: показано определение уровня СРБ при тяжелом течении.

СРБ как индикатор бактериальной инфекции

Были определены критические уровни и динамика изменений концентрации СРБ при внебольничной пневмонии [11]. Так, например, при пневмонии легкой степени тяжести уровень СРБ составляет 50–60 мг/л, средней степени тяжести — 90–110 мг/л, тяжелой степени — 130–150 мг/л. Неблагоприятным признаком тяжелого течения, показанием к интенсификации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии является уровень СРБ выше 150 мг/л. При пневмококковой и легионеллезной пневмониях в первые 32 ч болезни уровень СРБ может составлять 160–170 мг/л и 178–200 мг/л соответственно [11]. Показывают неэффективность лечения концентрация СРБ более 100 мг/л на 4-е сутки антибиотикотерапии, а также снижение уровня СРБ менее чем на 60% от первоначального уровня на 3-и сутки и менее чем на 90% от первоначального уровня на 7-е сутки антибактериальной терапии [11].

Точность диагностического теста как индикатора бактериальной инфекции повышается, когда он выступает частью алгоритма клинического исследования пациента с респираторной инфекцией [1, 2, 12]. В рекомендациях Европейского респираторного общества, опубликованных в 2011 г., вероятность диагноза внебольничной пневмонии предлагалось оценивать по уровню СРБ: ниже 20 мг/л при наличии симптомов в течение более 24 ч — диагноз пневмонии крайне маловероятен; более 100 мг/л — диагноз пневмонии оценивается как вероятный [13].

Возможность провести экспресс-тестирование уровня СРБ непосредственно во время приема позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию и не подвергать пациентов риску потенциальных побочных эффектов. Особенно это актуально в условиях ограниченного времени, а также диагностической неопределенности, когда симптомы вирусных и бактериальных инфекций неспецифичны. Так, российское рандомизированное исследование по применению экспресс-теста на определение уровня СРБ показало, что врачи общей практики, которые использовали тест при остром кашле и/или инфекциях дыхательных путей, на 21,3% реже назначали антибиотики по сравнению с группой контроля (где решение вопроса о назначении антибиотика принималось только на основании клинической картины) [14].

СРБ как маркер воспаления при COVID-19

Исследование уровня СРБ в период пандемии COVID-19 не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело дополнительную значимость. Мониторинг маркеров воспаления, в том числе СРБ, в рамках биохимического анализа крови при подтвержденном COVID-19 включен в национальные рекомендации многих стран, в том числе в России [15–18]. При этом, по данным ресурса UpToDate, концентрация СРБ, ассоциированная с тяжелым течением COVID-19, превышает 100 мг/л (нормальное значение — менее 8 мг/л) [19].

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 11 от 07.05.2021) характеризуют СРБ как основной лабораторный маркер активности процесса в легких [18]. Повышение уровня СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии. Определение концентрации СРБ играет роль в диагностике и ведении пациентов с COVID-19 и позволяет оценивать:

тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз исхода пневмонии при COVID-19. В характеристику среднетяжелого течения COVID-19, наряду с клиническими показателями, включен и уровень СРБ более 10 мг/л; кроме этого, концентрация СРБ увеличивается у большинства пациентов одновременно с увеличением содержания интерлейкина (ИЛ) 6 и СОЭ;

развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При его развитии наряду с другими маркерами (ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, три­глицериды, лактатдегидрогеназа) рекомендуется определять уровень СРБ каждые 48–72 ч до получения стойкого отрицательного значения;

развитие синдрома активации макрофагов. Нарастающий уровень СРБ является лабораторным показателем прогрессирующего синдрома активации макрофагов (наряду с нарастанием уровня ферритина и развитием двух-трехростковой цитопении);

развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 сопровождается в том числе повышением уровня СРБ;

лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 включает определение уровня СРБ при среднетяжелом течении не позднее 24 ч после поступления, далее — не реже 2 раз в неделю, при тяжелом течении — не реже 1 раза в 2 дня;

показания к патогенетической терапии. Уровень СРБ включен в перечень критериев, определяющих показания для назначения патогенетической терапии COVID-19. Среди других лабораторных показателей — число лейкоцитов и лимфоцитов, уровень ферритина и ИЛ-6 (не всегда доступны для рутинной диагностики). Показанием к назначению ингибиторов янус-киназ или ингибитора ИЛ-17 является повышение уровня СРБ в пределах 3–6 норм, ингибиторов или блокаторов ИЛ-6 — в пределах 6–9 норм, для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ингибитора ИЛ-1β уровень СРБ должен превышать 9 норм или вырасти в 3 раза на 8–14-й день заболевания;

показания для выписки из стационара. Одним из критериев выписки из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (до получения результата лабораторного исследования биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2) является концентрация СРБ менее 10 мг/л [18].

Подготовка к обследованию

Чтобы анализ на выявление уровня СРБ в крови показал достоверный результат, необходимо правильно подготовить ребенка к исследованию:

• за 1-2 недели прекратить прием обезболивающих и жаропонижающих нестероидных противовоспалительных препаратов, предварительно проконсультировавшись с врачом;
• за 2-3 дня до анализа убрать тяжелые физические нагрузки;
• за день до сдачи анализа убрать из рациона жирное, жареное;
• за 8-12 часов то исследования не есть и не пить ничего, кроме воды.

Анализ нельзя сдавать после физиотерапевтических процедур, а также ультразвукового, ректального, рентгенологического исследования, флюорографии.

СРБ и антибактериальная терапия: смена парадигмы?

Пандемия COVID-19 заставила международное сообщество пересмотреть рекомендации по диагностике и менеджменту респираторных инфекций. Так, например, рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании [20] для врачей первичного звена по ведению пациентов с внебольничной пневмонией ранее предлагали определять уровень СРБ при симптомах инфекции нижних дыхательных путей, если после клинического исследования диагноз пневмонии не был установлен и было неясно, назначать пациенту антибиотик или нет. Не следовало назначать антибиотик, если уровень СРБ был менее 20 мг/л, при уровне СРБ 20–100 мг/л рекомендовалось отсроченное назначение антибиотика (выдавался рецепт для последующего приема антибиотика при ухудшении симптомов), и при уровне СРБ выше 100 мг/л назначался антибиотик. Во время пандемии COVID-19 это руководство было отозвано и в настоящее время пересматривается [20]. Российское врачебное сообщество также ожидает обновленных рекомендаций, часть из них уже опубликована в виде проектов [8], часть — находится на пересмотре. Дальнейшие исследования покажут, будет ли в долгосрочной перспективе зависеть решение врача о назначении антибактериальной терапии при респираторной инфекции от результатов экспресс-теста на СРБ [2, 4, 21]. Внедрение таких тестов в рутинную практику врачей первичного звена должно рассматриваться в контексте инициатив по рациональному применению антибактериальной терапии.

Перед врачом первичного звена также встает вопрос, какой из воспалительных биомаркеров лучше использовать и насколько целесообразно назначать одновременно несколько тестов. В 2021 г. были опубликованы результаты проспективного когортного исследования почти 137 000 амбулаторных пациентов [22], которым при различных состояниях (в том числе при инфекциях) проводилось тестирование биомаркеров (включая СРБ или СОЭ либо одновременно оба теста). Было показано, что исследование СРБ имеет бóльшую диагностическую точность при инфекциях по сравнению с определением СОЭ, а использование одновременно двух тестов лишь незначительно увеличивает диагностическую точность (что спорно с клинической точки зрения и нерационально — с экономической). Авторы предложили использовать определение уровня СРБ в качестве теста первой линии в большинстве случаев (инфекции, аутоиммунные состояния, рак).

Что означают отклонения от нормы

Интерпретацией результатов должен заниматься врач. Так как в крови здорового ребенка белка нет или его концентрация минимальна, говорить о пониженном показателе не приходится. Превышение нормы содержания СРБ в крови у детей в результате анализа может свидетельствовать о:

• до 30 мг/л – вирусные заболевания, системные ревматические патологии, злокачественные заболевания;
• до 100 мг/л – острые бактериальные инфекции, обострение хронических и ревматических патологий, повреждение тканей, в том числе после операций;
• до 300 мг/л – обширные ожоги, сепсис.

Отклонения от нормы не являются диагнозом и требуют дополнительного обследования. В зависимости от клинической картины и жалоб ребенка, лечением могут заниматься отоларингологи, урологи, стоматологи, хирурги и другие врачи узкого профиля. Чтобы установить диагноз и разработать лечебный план, доктора назначают дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Причины повышения

Когда С реактивный белок повышен, причины могут быть разными. Они сегодня разбиваются на три основные группы:

• Онкология.
• Воспалительные процессы.
• Сосудистые патологии.

Оценивают риски развития определенных заболеваний по концентрации вещества в крови:

• Менее 19 мг/л. Это отклонение считается незначительным. Превышение нормы может быть спровоцировано любым негативным фактором, воздействующим на организм. Как правило, в этом случае требуется проведение анализа с определенной периодичностью, При фиксации постоянно-повышенного СРБ, требуется провести диагностику с целью исключения аутоиммунных и онкологических патологий.
• 20-50 мг/л. Показатели всегда повышаются до этого уровня при различной вирусной инфекции.
• Более 100 мг/л. Спровоцировать сильную иммунную реакцию организма может бактериальное заражение, на фоне которого развиваются серьезные заболевания: пневмония, сальмонеллез, пиелонефрит и пр.