Нутриционная поддержка при остром панкреатите

автор: В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

В настоящей статье мы рассмотрим рекомендуемый сотрудниками лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе протокол нутриционной поддержки больных при остром панкреатите.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса, основной задачей которого является удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Особую актуальность лечебное питание, реализуемое путем искусственного субстратного обеспечения больных, приобретает при различных неотложных состояниях, при которых нутриционная поддержка должна являться обязательным компонентом их базисного лечения.

Фармакологические свойства препарата Рибоксин

Фармакодинамика. Рибоксин — анаболический препарат, оказывает антигипоксическое и антиаритмическое действие. Он является предшественником АТФ, принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации метаболизма в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ. Препарат активирует метаболизм пировиноградной кислоты для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания и способствует активации ксантиндегидрогеназы. Рибоксин положительно влияет на обмен веществ в миокарде, в частности повышает энергетический баланс клеток, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ряда ферментов цикла Кребса. Препарат нормализует сократительную активность миокарда и способствует более полному расслаблению миокарда в диастолу за счет способности связывать ионы кальция, проникающие в клетки во время их возбуждения, активирует регенерацию тканей (особенно миокарда и слизистой оболочки пищеварительного тракта). Фармакокинетика. При в/в введении рибоксин быстро распределяется в тканях, метаболизируется в печени, где полностью утилизируется в биохмических реакциях организма. Эскретируется преимущественно с мочой.

Рибоксин при беременности

Зарождение новой жизни – это удивительный процесс, сопровождающийся отнюдь не самыми приятными состояниями, среди которых одышка, тошнота и учащенное сердцебиение. Подобные симптомы зачастую указывают на сбои в работе женского организма. В старину, чтобы избавиться от таких недугов, беременной пускали кровь и прикладывали пиявок. Современная медицина располагает более цивилизованными и эффективными методами помощи: врач, наблюдающий за течением беременности, скорее всего, пропишет фармацевтические средства, нормализующие работу органов матери и ребёнка. Среди самых востребованных можно назвать Рибоксин при беременности. Попробуем разобраться в целесообразности использования этого лекарства будущими мамами.

Что такое Рибоксин?

Рибоксин – это синтетический препарат, относящийся к лекарственным средствам анаболического действия. Природа анаболиков позволяет называть данные соединения строительными кирпичиками организма, потому как их активные вещества участвуют в образовании и восстановлении тканей и мышц.

Рибоксин очень хорошо усваивается организмом, ведь его активное вещество инозин, попадая в клетку, подпитывает её, наполняет энергией, заставляет активно работать. Так, на клеточном уровне Рибоксин стимулирует синтез белка, а значит обменные процессы. Это положительно влияет на все жизненные функции человека, в том числе и его устойчивость к заболеваниям. Нужно ли говорить какой лечебный эффект оказывает лекарство на тех, кому необходимо восстановить силы после долгой болезни или тяжёлой нагрузки?

Рибоксин незаменим и для людей, страдающих заболеваниями сердца. К последним чаще всего приводит недостаток кислорода в клетках и тканях. Благодаря своему антигипоксическому действию препарат на клеточном уровне повышает способность переносить кислород, а значит, улучшает кровообращение и предупреждает необратимые изменения в клетках сердечной мышцы, то есть инфаркт миокарда.

Почему врач может назначить Рибоксин при беременности?

Хороший обмен веществ – залог здоровой беременности, поэтому анаболики, и в частности, Рибоксин, особенно полезны женщинам в положении. В этот период сильно возрастает нагрузка на организм: увеличивается масса тела, усиливается метаболизм, в связи с чем происходят изменения и в работе сердечно-сосудистой системы. Количество сердечных ударов иногда достигает восьмидесяти в минуту в состоянии покоя при нормальной температуре тела. Это объяснимо, ведь сердцу нужно работать в несколько раз интенсивнее, чтобы питательных веществ и энергии хватило на двоих. Поэтому будущие мамы так часто страдают от тахикардии. Если при этом наблюдается ещё и недостаточное энергообеспечение некоторых органов, может возникнуть кислородное голодание, в этом случае врач опять же назначает Рибоксин при беременности, который помогает предотвратить риск развития гипоксии у плода .

Препарат эффективен и в борьбе с хроническим гастритом. неотъемлемым спутником почти всякой беременности. Лекарство восстанавливает секрецию желудка, что в свою очередь снижает неприятные симптомы тошноты, нормализует стул и налаживает работу всего желудочно-кишечного тракта. Обычно будущая мама принимает Рибоксин во время беременности на протяжении 3 – 4 недель по три таблетки в день, но иногда прибегает к его помощи и вовремя родов, когда ей особенно необходима защита от стресса.

Пить или не пить – вот в чём вопрос

К сожалению, беременная женщина, уверенная в том, что любые таблетки и даже витамины негативно влияют на малыша, часто предпочитает молча стерпеть мучающие её недомогания, нежели прислушаться к советам доктора. На самом деле прогрессирующая болезнь матери куда опасней, чем многие лекарственные препараты, в частности, Рибоксин. Дабы сомнения не одолевали, нужно внимательно прочитать аннотацию, содержащую чёткую информацию о возможном риске от употребления фармацевтического продукта в период беременности. Если говорить о Рибоксине, то это лекарство абсолютно нетоксично. Именно за присущую безопасность многие называют Рибоксин «сердечным витамином». Пожалуй, единственный побочный эффект, который может возникнуть – это индивидуальная непереносимость компонентов препарата, проявляющаяся в форме аллергической сыпи. В таком случае приём следует прекратить.

Зато положительных моментов куда больше. Рибоксин беременным – это хорошее подспорье в борьбе с тахикардией. Отрегулированная с помощью этого лекарства сердечная деятельность дает возможность обеспечить плод столь необходимыми для него питательными веществами и достаточным количеством кислорода. Получая эти жизненно важные компоненты, ребенок сможет нормально расти и развиваться. В то время как недостаток кислорода приводит к гипоксии, которая очень плохо сказывается на развитии плода, провоцируя серьёзные необратимые нарушения его центральной нервной системы.

Итак, только сама женщина решает, стоит ли ей употреблять Рибоксин во время беременности. Делая выбор, необходимо помнить, что банальное пренебрежение своим состоянием может нанести огромный вред ребёнку, в то время как своевременное лечение обеспечит благоприятное течение беременности. Но одно нужно сказать с уверенностью: будущая мама не рискует ничем, принимая лекарство, эффект от которого испытало на себе уже не одно поколение.

Автор: Светлана glana, специально для Моя ЛЯЛЯ

Интересные статьи: Смекта при беременности предлагаем к прочтению.

Показания к применению препарата Рибоксин

Комплексное лечение ИБС (состояние после инфаркта миокарда, стенокардия), нарушение ритма сердца, вызванное применением сердечных гликозидов, лечение кардиомиопатий различного генеза, миокардит (на фоне физических перегрузок), заболевания печени (гепатит, цирроз печени, жировая дистрофия печени), урокопропорфирия; профилактика лейкопении при облучении. Как средство, улучшающее зрительные функции, Рибоксин применяется при открытоугольной глаукоме с нормализованным (с помощью антигипертензивных препаратов) внутриглазным давлением.

Применение препарата Рибоксин

Таблетки: внутрь до еды в суточной дозе 0,6–2,4 г. Впервые принимают по 0,6–0,8 г/сут (по 0,2 г 3–4 раза в сутки), а при хорошей переносимости повышают дозу в течение 2–3 дней до 1,2 г/сут в 3 приема и до 2,4 г/сут. Курс лечения длится от 4 нед до 1,5–3 мес. При урокопропорфирии Рибоксин принимают в суточной дозе 0,8 г (по 0,2 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 1–3 мес. Раствор для инъекций. Взрослым и детям старшего возраста назначают в/в капельно или струйно. Вначале вводят 200 мг (10 мл 2% р-ра) 1 раз в сутки, в дальнейшем при хорошей переносимости — до 400 мг (20 мл 2% р-ра) 1–2 раза в сутки. Курс лечения определяется индивидуально (в среднем 10–15 дней). При капельном введении в вену 2% р-р препарата разводят в 5% р-ре глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида (до 250 мл). Препарат вводят капельно медленно, 40–60 капель в 1 мин. При острых нарушениях ритма сердца возможно струйное введение в разовой дозе 200–400 мг (10–20 мл 2% р-ра).

Начнем с определения. Острый панкреатит (ОП)

Острый панкреатит (ОП) — острое аутолитическое поражение поджелудочной железы, проявляющееся развитием отека органа (отечный интерстициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный или некротизирующий панкреатит) с последующим развитием как местной, так и системной воспалительной реакции, а также разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем организма с высоким риском присоединения вторичной гнойной инфекции.

В настоящее время острый панкреатит представляет весьма значимую социальную проблему. Так, например, по данным стационаров Санкт-Петербурга, ОП занимает первое место в общей структуре больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, достигая 42 % от всех госпитализированных. В общей структуре хирургических больных, поступивших в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в период с 2002 по 2006 г., ОП также занимает первое место и имеет устойчивую тенденцию к увеличению. Медико-социальная значимость ОП определяется относительно частым (15–20 %) тяжелым течением заболевания с развитием опасных для жизни осложнений, необходимостью длительного стационарного дорогостоящего лечения больных, длительной утратой трудоспособности, частой хронизацией процесса (до 60–65 %), ранней их инвалидизацией, а также высокой летальностью больных при тяжелом течении заболевания (25–30 %).

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют форма заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно- некротического процесса от абактериального к инфицированному.

Формы заболевания

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
2. Стерильный панкреонекроз:
   по распространенности поражения: ограниченный и распространенный;
3. по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
4. Инфицированный панкреонекроз.

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т. д.).
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно- кишечный тракт).

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости).
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно- кишечный тракт).

Системные осложнения

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно- токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Как известно, при остром панкреатите выделяют определенные последовательно развивающиеся фазы:

I фаза — ферментативная (первые 3–7 суток заболевания), которая характеризуется развитием острого интерстициального воспаления поджелудочной железы либо формированием панкреонекроза различной степени выраженности и распространенности, ферментативным эндотоксикозом, а у части пациентов и полиорганной недостаточностью. На основании выраженности возникающих при остром панкреатите клинико- лабораторных нарушений выделяют три клинических варианта его течения: легкий, средней тяжести и тяжелый.

Легкий острый панкреатит характеризуется минимальными проявлениями дисфункции органов, отсутствием эндогенной интоксикации, быстрым положительным эффектом при проведении консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы является интерстициальный (отечный) панкреатит.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии? Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Тяжелый острый панкреатит проявляется выраженной эндогенной интоксикацией, эксикозом, полиорганными нарушениями, иногда панкреатогенным шоком, синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной, кишечной недостаточностью, развитием коагулопатии и метаболической дисфункции, отсутствием улучшения или тенденцией к ухудшению состояния пациента на фоне проводимой комплексной консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы являются распространенный (крупноочаговый или тотально-субтотальный) стерильный или инфицированный некротизирующий панкреатит и его осложнения.

Острый панкреатит средней степени тяжести занимает промежуточное положение между вышеописанными формами и характеризуется нерезко выраженным синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной либо кишечной недостаточностью, умеренным эндотоксикозом, улучшением состояния пациентов на фоне комплексной консервативной терапии с сохранением местной симптоматики заболевания в первые двое суток. Морфологическим субстратом данной клинической формы является мелкоочаговый умеренно распространенный некротический панкреатит.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке).

III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможны два варианта течения этой фазы:

• асептическое расплавление и секвестрация (стерильный некротический панкреатит) с образованием постнекротических кист, иногда свищей;
• септическое расплавление и секвестрация (инфицированный некротический панкреатит) с дальнейшим развитием местных и системных (часто сепсис) осложнений.

Тактика нутриционной поддержки больных при остром панкреатите предопределяется вариантом патоморфологических изменений в поджелудочной железе (отечный, некротизирующий), стадией заболевания, выраженностью патофизиологических нарушений и особенностями клинического течения острого панкреатита, а также вариантами их хирургического лечения.

Протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом представляют В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, и научный сотрудник указанной лаборатории, к. м. н. А. В. Лапицкий.

N.B. Одним из важнейших моментов в интенсивной терапии острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания является создание функционального покоя и подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Это предполагает временное запрещение перорального приема жидкости и пищи до полной ликвидации признаков системного «уклонения» панкреатических ферментов. При этом нормоволемическая коррекция водно-электролитного баланса в этот период осуществляется парентеральным путем.

В настоящее время показано, что при легком течении острого панкреатита (отечная форма) и признаках деструкции железы по данным компьютерной томографии назначаемое на первые 2–3 суток голодание не влияет на течение и исход заболевания и данная категория больных не требует назначения активной нутриционной поддержки.

В случаях острого панкреатита средней тяжести, и особенно тяжелого течения заболевания, которое протекает с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, нарастающей иммунодепрессией с присоединением различных инфекционных осложнений, нутриционная поддержка, которая должна начинаться в первые 24–48 часов, является обязательной приоритетной составляющей интенсивного лечения этой категории больных.

N.B. Тяжелый острый деструктивный панкреатит более чем у 90 % больных протекает с явлениями рано развивающейся острой кишечной недостаточности и относится к заболеваниям, при которых доказана важнейшая роль условно-патогенной флоры желудочно-кишечного тракта как дополнительного источника эндогенного инфицирования больных.

При развитии острой кишечной недостаточности создаются условия для восходящей колонизации условно-патогенной флорой проксимальных отделов тонкой кишки и последующей неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что является основным источником эндогенного (энтерогенного) инфицирования очагов панкреонекроза.

Синдром острой кишечной недостаточности является «мотором» и основным фактором патогенеза часто присоединяющейся у этих больных полиорганной несостоятельности. Быстрое и эффективное купирование у них явлений полиорганной несостоятельности без разрешения острой кишечной недостаточности невозможно.