Анатомия черепной коробки устроена таким образом, чтобы оберегать главный орган человеческого тела. Помимо плотной костной оболочки мозг защищен от сотрясений ликворной жидкостью, заполняющей свободное пространство внутри черепа. Такая же субстанция находится и внутри мозга, в капсулах, называемых желудочками. В ситуациях, когда механизм выработки или естественного оттока ликвора нарушен, давление в голове повышается, возникает аномалия, которую в клинической практике называют внутричерепной гипертензией (ВЧГ).
Причины заболевания
Внутренняя полость черепа – закрытое пространство. Если спинномозговая жидкость чрезмерно накапливается в этой области, тканям некуда сдвигаться. Сдавливаются участки мозга, смещаются относительно первоначального положения, компрессируются сосуды, что ведет к критическим изменениям в живых волокнах и прекращению нормального кровотока. Нормальным считается внутреннее давление от 7,5 до 15 мм ртутного столба. Превышение указанных значений до 30 мм РС может привести к летальному исходу.
К развитию ВЧГ ведут следующие факторы:
- аномалии развития врожденного характера;
- обширная инфекция, перенесенный менингит;
- опухолевые образования в мозге;
- инсульт;
- задержка нормального оттока жидкости (гидроцефалия);
- проникновение в ткани вируса энцефалита;
- посттравматические гематомы;
- внутренние кровоизлияния;
- высокий уровень свертываемости крови;
- заболевания в шейном отделе позвоночного столба;
- большая масса тела;
- интоксикация алкоголем или медикаментами.
Постановка диагноза
Только невропатолог после тщательных обследований может поставить диагноз высокого интракраниального давления. Главная трудность в том, что нет одной общепринятой нормы показателей ВЧД. Опыт многолетних исследований позволяет сделать вывод о том, что нормой можно считать показатели давления от 70 до 220 мм вод. столба.
Выявленный офтальмологом отек зрительных нервов может быть признаком ВЧД. На рентгеновских снимках черепной коробки видны участки истончения его костей. Результативным методом диагностики стало проведение люмбальной пункции. При введении иглы в ликворное пространство наблюдается истечение спинномозговой жидкости сильными толчками.
Использование электронных датчиков обязывает проведение трепанации черепа и из-за этого становится крайне нежелательным способом установления диагноза. Такой метод целесообразен при тяжелых случаях ВЧД для отслеживания динамики давления в головном мозге. Из инструментальных способов чаще всего используются МРТ и КТ головы, УЗИ сосудов головы, биопсию интракраниальных опухолей, у деток выполняют нейросонографию через родничок.
Признаки патологии
Внутричерепная гипертензия не имеет специфических проявлений. Симптомы аномалии характерны для многих мозговых заболеваний, но они помогают медикам заподозрить патологические изменения внутри черепа, служат поводом для прицельной диагностики. Симптоматика ВЧГ представлена следующим перечнем:
- систематические головные боли;
- ощущение тяжести в голове, особенно в ночное и утреннее время;
- тошнота, не связанная с едой, позывы к рвоте, возникающие «без причины»;
- упадок настроения и сил, нервозность, неспособность к длительным физическим и умственным нагрузкам;
- темные круги вокруг глаз, возникающие из-за расширения мелких сосудов в данной области;
- зависимость от метеорологических условий.
Так как в детском возрасте швы черепной коробки еще сохраняют подвижность, признаки заболевания имеют отличные от взрослых особенности:
- визуальное увеличение, выпячивание глаз;
- несоизмеримая с нормой большая голова;
- выпуклость родничковой зоны;
- закатывание глазных яблок вверх при наполовину опущенном веке;
- частое беспокойство или сонливость;
- приступообразная рвота.
Профилактика и прогнозирование
От основного заболевания, высоты давления и адекватной оперативной терапии зависит исход ликворно-гипертензионного синдрома. В тяжелых случаях возможна смерть больного. ВЧД неясного генеза хорошо поддается терапии. Если же в этом состоянии длительно пребывает ребенок, то самым тяжелым осложнением может стать умственная отсталость.
К превентивным мерам, не допускающим развитие внутричерепной гипертензии, относятся: актуальная диагностика и лечение интракраниальных новообразований, дисциркуляторных расстройств, регулярный прием нормализующих давление препаратов при хроническом течении заболевания, соблюдение режима дня, надлежащее ведение беременности и родовспоможения.
Диагностические методы
При появлении первых признаков аномалии проводится неврологический осмотр и сбор анамнеза. При подозрениях на ВЧГ назначается инвазивное измерение внутричерепного давления. В спинномозговой канал или черепную полость вводится игла, соединенная с манометром. Данная манипуляция является болезненной, так как предполагает инструментальное проникновение.
Альтернативой, способной справиться с диагностикой ВЧГ, выступает магнитно-резонансная томография. Аппаратный способ абсолютно безболезненный, не предполагает нарушения целостности живых тканей. Пациент помещается в установку, которая производит снимки внутренних структур. МРТ позволяет не только обнаружить основную аномалию – внутричерепное давление, но и оценить степень нанесенного ущерба ЦНС.
На сканах МРТ выявляется объем жидкостной субстанции в полостях, состояние сосудистой сети и крупных артерий, масштабность смещения участков мозга, зоны с нарушенным кровообращением. Благодаря высокому разрешению и максимальной четкости специалисты могут обнаружить первопричину заболевания: гематомы, опухоли, кисты, очаги воспаления, инфицирование и прочее.
НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Нормотензивная гидроцефалия (НГ) связана с нарушением всасывания СМЖ, при этом развивается расширение желудочков головного мозга при нормальном внутричерепном давлении.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость НГ составляет 1-2 случая на 1 000 000 человек. В практике невролога, специализирующегося на пациентах с экстрапирамидными заболеваниями за год фиксируется, как правило, не более десятка пациентов. Этот вид гидроцефалии чаще встречается у пожилых людей. Состояние нужно исключать у лиц старше 60 лет с сочетанием когнитивных нарушений (слабоумия), нарушений функции тазовых органов (чаще, недержание мочи) и нарушений ходьбы (паркинсонизм нижней части тела) — триада Хакима-Адамса. Ввиду того, что в существенной доле случаев шунтирующая операция на ранних стадиях приводит к улучшению ходьбы, важно своевременно заподозрить и подтвердить это состояние.
КЛИНИКА
В структуре когнитивных нарушений доминируют лобно-подкорковые расстройства: снижение активности, аспонтанность, нарушения поведения. Нарушения ходьбы описываются как «магнитная» походка, апраксия ходьбы, лобная атаксия. Пациенты испытывают наибольшие затруднения при начале ходьбы. Площадь опоры увеличена, длина и высота шага уменьшена, нарушена плавность движений, о — прогрессирующее замедление ходьбы с каждым шагом. У пациентов всегда есть постуральная неустойчивость, часто при расспросе можно выяснить, что ранее были падения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Однако, другие заболевания с когнитивными и двигательными нарушениями могут иметь похожий набор нарушений. При проведении дифференциальной диагностики рассматриваются: сосудистая деменция (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии), болезнь Паркинсона с деменцией и деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера. Основным методом диагностики является МРТ головного мозга. При исследовании выявляется расширение боковых желудочков, округлая форма их передних рогов, сглаженность рельефа коры головного мозга. Важно использование желудочково-полушарного индекса Эванса, который представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа. Вентрикуломегалия диагностируется, если индекс превышает 0,31. Для НГ характерны изменения перивентрикулярного белого вещества, сходные с лейкоареозом (см.выше). Их выраженность коррелирует со степенью когнитивных нарушений].
Рисунок 2 МРТ признаки церебральной атрофии (А) при болезни Альцгеймера и (В) нормотензивной гидроцефалии
На первый взгляд изображения довольно похожи, но на снимке справа отмечается округлая форма рогов боковых желудочков, сглаженность борозд больших полушарий.
Рисунок 3 Глиозные и атрофические изменения после черепно-мозговой травмы, заместительная гидроцефалия
Способы лечения
Тактика лечения выстраивается следующим образом: устранение первопричины заболевания, ускорение естественного оттока ликвора, снятие симптомов. Если гипертензия выступает временным осложнением какого-либо иного заболевания, назначается мануальная терапия, помогающая восстановить нормальное кровообращение. Параллельно регулируется питьевой режим и прописывается комплекс упражнений для снятия давления внутри головы.
Более сложные аномалии требуют курсового приема лекарственных препаратов, направленных на ускорение всасывания жидкости и вывода ее наружу. Основой медикаментозной терапии составляют мочегонные средства. В некоторых случаях требуется длительный или постоянный (пожизненный) прием таких препаратов.
В критических случаях, когда болезнь несет прямую угрозу жизни, проводится хирургическое лечение. При наличии опухоли, перекрывающей отток ликвора, рассматривается вопрос о возможности ее удаления. Для экстренного снижения давления в череп вводятся шунты, по которым отводится излишняя жидкостная субстанция.
Внутричерепная гипертензия у детей
Повышенное ВЧТ у грудничка и детей первых лет жизни могут вызвать: неблагоприятное течение беременности (инфекционные заболевания женщины в этом периоде, внутриутробная гипоксия), тяжелые роды, сопровождающиеся родовыми травмами, кислородным голоданием в родах, врожденные аномалии/пороки развития (гидроцефалия), недоношенность, нейроинфекции, воспалительные заболевания оболочек головного мозга (энцефалит, менингит).
Как правило ВЧГ у детей первых лет жизни проявляется срыгиваниями, общим беспокойством, вегетативными нарушениями (повышенная потливость, мраморность кожных покровов и др.), нарушениями сна, быстрым увеличением окружностей головы, пульсацией/напряжением большого родничка, тремором подбородка/рук, метеочувствительностью, симптомом Грефе (при перемещении взгляда вниз отмечается отставание верхнего века от радужной оболочки). При наличии такой симптоматики родители должны обратиться к детскому неврологу.
Контроль эффективности лечения
После оперативного лечения врачам важно оценить состояние ЦНС, определить вероятность рецидивов. Для мониторинга качества проведенного лечения также используется аппаратная диагностика – МРТ. Проводить такой скрининг несколько раз подряд абсолютно безопасно, так как во время обследования на организм не воздействует рентгеновское излучение. Магнитные поля, продуцируемые МР-установкой, не оказывают разрушающего влияния на организм.
Провести сканирование можно в любом медицинском учреждении, обладающем необходимой технической базой и обученными функциональными рентгенологами. В Москве ведут прием сотни диагностических центров, расположенных в каждом районе города. Для быстрого поиска ближайшей медорганизации МРТ можно воспользоваться единым городским сервисом .
При переходе по ссылке откроется страница поиска, на которой можно выбрать диагностическую услугу и район расположения клиники. В ответ на запрос появится полный список медучреждений, распределенных по рейтингу и ценам на процедуры. Изучите информацию, почитайте отзывы, отметьте лучшие предложения. Для записи на томографию достаточно позвонить по телефону, указанному на каждой странице сайта. Все гости сервиса, забронировавшие время сканирования через портал, получают гарантированную скидку 1000 рублей на любой вид диагностики.
Ступенчатая терапия по снижению ВЧД
Обычно лечение по снижению повышенного ВЧД носит ступенчатый характер. Предполагается, что больному уже проводят базисные мероприятия, направленные на снижение ВЧД: искусственная вентиляция легких, седативная терапия, нормализована температура тела, электролитный состав и газы крови.
Любое нарушение синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, кашель во время отсасывания мокроты, сопровождается скачкообразным ростом ВЧД. Для исключения этих моментов должны использоваться мышечные релаксанты и (или) глубокая седация. Редко больной может оставаться на спонтанном дыхании. К мероприятиям следующей ступени приступают, если неэффективны предыдущие действия.
Гиперосмолярная терапия
Традиционно используют маннитол или гипертонические растворы (3-20%) натрия хлорида (HS). В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность поочередного введение этих препаратов. Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо- или гиперволемией. Считается, что доза маннитола меньше 0,5 г/кг слабо влияет на внутричерепное давление, а доза более 2 г/кг увеличивает вероятность повреждения почек. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – больному рекомендуется гипертонический раствор натрия хлорида.
В большинстве случаев, гипертонические растворы натрия хлорида оказались эффективнее маннитола в плане снижения ВЧД. Во-первых, эффект по снижению ВЧД сохраняется в течение 4-8 часов после введения натрия хлорида, против 2-5 часов при использовании маннитола. Во-вторых, гематоэнцефалический барьер имеет меньшую проницаемость для натрия хлорида (коэффициент отражения 1,0) по сравнению с маннитолом (коэффициент отражения 0,9). Поэтому, при применении натрия хлорида не появляется феномен отдачи, существенно расширяется «рабочий диапазон» – до осмолярности 350 мосм/л.
Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. После этого – 3-4 раза в сутки из расчета 0,25-0,5 г на 1 кг тела больного. Натрия хлорид 7,5% назначают из расчета 3-4 мл/кг (за 20-30 мин), затем по 1-1,5мл/кг 3 раза в сутки. При осмолярности крови более 320 мосм/л, маннитол не рекомендуется использовать. При использовании гипертонических растворов (3-7,5%) натрия хлорида, осмолярность крови не должна быть выше 340 мосм/л.
Если нет возможности контролировать ВЧД, введение осмотически активных препаратов нужно ограничить, в большинстве случаев, одними – двумя сутками. Уровень натрия крови в этот период лечения следует поддерживать в пределах верхней границы нормы – 144-155 ммоль/л.
Гипервентиляция
Применение ИВЛ в режиме гипервентиляции (PaCO2 <30-32 мм рт. ст.), дает возможность у части больных на 1-2 часа снизить степень ВЧГ, и тем самым, выиграть время для проведения других методов борьбы с ВЧГ.
Тиопентала натрия
Тиопентал натрия назначают при отсутствии эффекта от указанного выше лечения. При гипотонии и гиповолемии у человека этот метод противопоказан. Первая (нагрузочная доза) тиопентала натрия – 10-15 мг/кг (ввести за 30 минут). В последующие 3 часа, если позволит гемодинамика пациента, продолжить введение тиопентала натрия со скоростью 3-6 мг/кг/час. А затем – на протяжении суток, по 2-4 мг/кг/час.
Применение дренажа ликвора
Ликворный дренаж через желудочковый катетер назначается при гидроцефалии, но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.
Умеренная гипотермия
Умеренная гипотермия (33-34°С), выполняемая в течение 1-2-х суток, достаточно эффективно уменьшает ВЧГ.
Декомпрессивная краниотомия
Это эффективное, но трудновыполнимое мероприятие по снижению резистентной к лечению ВЧГ.
