Артериальная гипертензия у беременных. Автор статьи: врач акушер-гинеколог Ишмаева Диляра Адельевна.

Медикаментозное лечение

Показание для начала приёма лекарств — уровень АД:[1]

• у женщин с хронической неосложнённой АГ — систолическое АД ≥ 150 и/или диастолическое АД ≥ 95;
• во всех остальных случаях (гестационная АГ, преэклампсия, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния) — систолическое АД ≥ 140 и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт.ст.

Важные аспекты лекарственной терапии:[1][2][5][8]

1. Выбор лекарственного препарата зависит от срока беременности — существенные ограничения приёма медикаментов имеются в первом триместре, а после родов — от наличия или отсутствия лактации.
2. Лечение начинают с минимальных доз одного препарата (обычно это метилдопа), при необходимости дозу увеличивают, затем добавляют другой препарат.
3. Необходимо поддержание целевого АД в течение 24 часов, поэтому АД следует периодически контролировать даже при хорошем самочувствии, чтобы вовремя скорректировать терапию.
4. АГ сама по себе не является противопоказанием для родоразрешения через естественные родовые пути, но лекарственную терапию во время родов необходимо продолжать.

Гипотензивная терапия при АГ беременных: метилдопа и β-адреноблокаторы

Антигипертензивная терапия показана при повышении артериального давления (равного или более высокого, чем 140 и 90 мм рт. ст) и состоит в приёме пероральных препаратов. Предпочтительнее метилдопа от 1000 до 3000 мг в сутки. При угрозе преэклампсии применяют нифедипин до 40 мг в сутки, а также β-адреноблокаторы (чаще назначают лабеталол, а препараты метопролола сукцината относят к резервам).

Список запрещенных препаратов

При планировании, во время беременности и при лактации запрещён приём блокаторов РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) — ингибиторов АПФ, сартанов, прямых ингибиторов ренина.

Список разрешенных средств

• метилдопа;
• селективные β-адреноблокаторы;
• нифедипин.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

Лечение гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии проводится в акушерском стационаре, где применяют внутривенное введение магнезии для купирования судорожного синдрома, 1 % нитроглицерина и других препаратов, которые назначаются в соответствии с состоянием пациентки и конкретными анализами.

Лечение острой тяжёлой АГ у беременных

При резком повышении уровня артериального давления беременным можно дать таблетку нифедипина 10 мг (при отсутствии тахикардии). В стационарных условиях добавляют внутривенное, очень медленное введение нитроглицерина и магнезии.

Оценка эффективности лечения

Артериальное давление нельзя снижать слишком быстро. Необходимо понизить первоначальное высокое давление не более, чем на 25 %.

Реабилитация

В послеродовом периоде АД повышается, достигая максимума на пятый день, в это время может понадобится увеличение доз лекарств.

В период лактации в зависимости от тяжести АГ возможны три варианта:

• лактация без приёма лекарственных средств (неосложнённая АГ с АД < 150/95);
• лактация с приёмом низких доз лекарственных средств (неосложнённая АГ с АД ≥ 150/95);
• отказ от лактации ради полноценного лечения АГ (осложнённая АГ).

В случае эклампсии лечение и восстановление осуществляется в отделении интенсивной терапии на фоне искусственной вентиляции лёгких.

Родоразрешение при преэклампсии и эклампсии

При умеренной преэклампсии показана госпитализация в акушерский стационар, тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. При тяжёлой преэклампсии после стабилизации состояния женщины необходимо немедленное родоразрешение.

Нетрадиционная терапия

Эффективность и безопасность средств нетрадиционной медицины научными методами не доказана, поэтому их применение при беременности может быть опасно для здоровья женщины и ребёнка.

Профилактика эклампсии

С целью выявления преэклампсии и предотвращения эклампсии пациентки должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче).

Профилактика отдалённых последствий

При артериальной гипертензии, сохраняющейся более 45 дней после родов, женщина должна наблюдаться у терапевта, кардиолога с выбором лекарственных препаратов в зависимости от того, сохраняется ли лактация. В случае прекращения кормления препаратами первого ряда становятся ингибиторы РААС (в первую очередь, ингибиторы АПФ).

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от уровня АД и наличия осложнений. Своевременное начало адекватного лечения АГ способствует благоприятному прогнозу.

Лучшей профилактикой АГ являются здоровый образ жизни и питания, а также устранение имеющихся факторов риска (ожирение, малоподвижность, курение, хронический стресс).[6] При уже возникшей АГ с целью профилактики осложнений к этим рекомендациям добавляются следующие:

• женщинам с АГ до беременности требуется пройти полноценное обследование перед планированием беременности с коррекцией лечения при необходимости;[1][5]
• женщинам с АГ на фоне беременности необходим тщательный контроль состояния и неукоснительное выполнение врачебных назначений.[1][2][5]

За дополнение и проверку материала благодарим Елену Карченову — кардиолога, терапевта, научного редактора портала «ПроБолезни».

Гипертония при беременности

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Часто задаваемые вопросы о контроле артериального давления во время беременности

• Что такое преэклампсия?
• Каковы симптомы преэклампсии?
• В какой срок беременности обычно возникает преэклампсия?
• Кто больше всего подвержен риску преэклампсии?
• Если мое давление высокое, значит ли что у меня преэклампсия?
• Почему так важен контроль давления во время беременности?
• Какой уровень давления во время беременности считается нормальным, и какой высоким?
• Какой уровень давления до и после беременности считается нормальным?
• Чем опасна преэклампсия для моего ребенка и для меня?
• Как лечится преэклампсия?
• Можно ли предотвратить преэклампсию?
• Существуют ли долгосрочные последствия преэклампсии?
• Полезные ссылки по преэклампсии..

Что такое преэклампсия? Преэклампсия это проблема, c которой сталкиваются некоторые женщины во время беременности. Она возникает во второй половине беременности. Признаки этого заболевания следующие: высокое давление, не проходящие отеки нижних конечностей и наличие белка в моче.
Каковы симптомы преэклампсии? Женщина с «мягкой» преэклампсией может чувствовать себя очень хорошо. Поэтому необходимо проходить дородовую проверку для раннего выявления такого состояния. Симптомами тяжелой формы преэклампсии, развивающейся в последние недели беременности, являются: высокое давление, головные боли, размытость зрения, непереносимость яркого света, тошнота, рвота и чрезмерная отечность ступней и кистей рук.

В какой срок беременности обычно возникает преэклампсия? Преэклампсия может появиться в любой срок беременности, во время родов и в течение шести недель послеродового периода, однако, наиболее часто она возникает в последнем триместре и разрешается в течение 48 часов после родов. Преэклампсия может развиваться постепенно или появиться неожиданно, хотя признаки и симптомы уже могли присутствовать, но оставались незамеченными, в течение нескольких месяцев.

Кто больше всего подвержен риску преэклампсии? Преэклампсия значительно чаще развивается во время первой беременности и у женщин, чьи мамы и сестры также страдали от преэклампсии. Риск преэклампсии выше при многоплодной беременности, во время подростковой беременности и у женщин старше 40 лет. К другим категориям риска относятся женщины, у которых было высокое давление или заболевание почек до беременности, и женщины с индексом массы тела выше 35. Причина преэклампсии неизвестна.

Если мое давление высокое, значит ли что у меня преэклампсия? Не обязательно. Если у вас высокое давление, необходимо наблюдаться у врача, поскольку такое состояние может означать преэклампсию. Кроме высокого давления у женщин с преэклампсией наблюдается большая отечность и белок в моче. Многие женщины во время беременности имеют высокое давление, однако, при отсутствии отечности и белка в моче, речь о преэклампсии не идет. Если у вас высокое давление, тогда для вас очень важно ежедневно контролировать уровень своего давления.

Почему так важен контроль давления во время беременности? Преэклампсия проявляет себя повышенным давлением. Поэтому необходимо измерять давление, по крайней мере, 2 раза в день — утром и вечером. Измерять необходимо в положении сидя, после отдыха и в спокойной обстановке.

Какой уровень давления во время беременности считается нормальным, и какой высоким? Для ответа на этот вопрос воспользуйтесь следующей таблицей, где приведены данные о значениях давления во время беременности (в мм рт. ст.):

Reference:Prof. A. H. Shennan, St. Thomas Hospital, London

Какой уровень давления до и после беременности считается нормальным? Таблица классификации уровней артериального давления (в мм рт. ст.). Данные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ).

Чем опасна преэклампсия для моего ребенка и для меня? Преэклампсия не позволяет плаценте получать необходимое количество крови. Если плацента не получает кровь в достаточном количестве, плод страдает от недостаточности воздуха и питания, что проявляется в низком весе ребенка при рождении, и ведет к другим проблемам для ребенка. Большинство женщин с преэклампсией рожают здоровых детей. У небольшого количество развивается состояние, называемое эклампсией, которое очень опасно для матери и ребенка. Благодаря налаженной службе по дородовому наблюдению, преэклампсия обнаруживается на ранней стадии, когда большинство проблем можно устранить.

Как лечится преэклампсия? Единственное лечение — это рождение ребенка. Если диагностируется преэклампсия, за мамой и ребенком ведется тщательное наблюдение. Обязательным является контроль уровня давления, при котором измерения проводятся 2 раза в день. Необходимо проводить анализ уровня белка в моче, следить за изменением веса. В настоящее время имеются в наличии медицинские препараты и различные виды лечения, которые продлевают беременность и увеличиваю шансы ребенка на выживание.

Можно ли предотвратить преэклампсию? Преэклампсия не относится к болезням, которые можно предотвратить изменением образа жизни, например, питанием, отказом от курения, алкоголя, физическими упражнениями, достаточным количеством отдыха, отсутствием волнений и т.д. Имеются данные, которые говорят о том, что препараты кальция уменьшают риск преэклампсии, особенно у женщин, живущих в зонах с недостатком кальция в продуктах. Кальций помогает кровяным сосудам расслабляться, и таким образом предотвращать гипертензию.

Существуют ли долгосрочные последствия преэклампсии? Для большинства женщин роды аннулируют все последствия преэклампсии. У женщин, которые во время беременности страдали преэклампсией, может впоследствии развиться высокое давление. Но это может быть и следствие генетической предрасположенности, а не самой преэклампсии. У младенцев последствия проявляются в том случае, если в утробе матери они испытали большую нехватку питания и кислорода или имели проблемы в результате недоношенности. Проблем со здоровьем у детей, рожденных от матерей, страдавших преэклампсией, по причине преэклампсии не наблюдается.

Полезные ссылки по преэклампсии

Как измерять давление в беременность

Процедура измерения давления занимает всего несколько минут, но помогает предотвратить очень серьезные проблемы со здоровьем. Современные автоматические тонометры практически все делают сами, нужно регулярно их использовать и соблюдать некоторые правила:

• Выполнять измерения в одно время дня, чтобы показатели не изменялись под влиянием колебаний гормонального фона, биологических ритмов организма;
• Не измерять давление непосредственно после нагрузки, включая прогулку – в таком состоянии давление может временно повышаться, в этом нет ничего страшного;
• Не проводить измерения меньше, чем через час после приема пищи – на фоне активной деятельности системы пищеварения объем крови перераспределяется, поэтому результат будет необъективным;
• Измерять давление в положении сидя, рука лежит на крышке стола, мышцы расслаблены;
• Не двигаться, не разговаривать в ходе измерения.

Не стоит измерять давление в состоянии сильного волнения. Сначала необходимо успокоиться, полежать несколько минут. Повторное измерение проводится не раньше, чем через 10 минут, если в этом есть необходимость.

Что считается нормой

Нормальное давление у беременных врачи не всегда воспринимают как привычные 120/80, поскольку изменения гормонального фона напрямую влияют на самочувствие женщины и на физиологические показатели. Примерно до двадцатой недели вынашивания уровень давления чаще снижен. Это объясняется активной продукцией гормона прогестерона.

Данное вещество контролирует тонус матки и расслабляет мышечные ткани, чтобы предотвратить преждевременные роды. По этой причине даже давление 100 на 60 считается нормальным, если будущая мать при этом хорошо себя чувствует. Измерение давления – стандартная процедура, которую проводят беременной в каждый прием у гинеколога, начиная с 12 недели.

Показатели тонометра, которые получает врач, говорят об общем состоянии организма, в частности, о функционировании сердечно-сосудистой системы. Если кровяное давление находится в пределах нормы, а женщина не предъявляет жалоб на самочувствие, у гинеколога нет оснований воспринимать даже цифры 130/90, как патологию.

Далее размещена наглядная таблица, в которой отображены допустимые пределы давления у женщин, вынашивающих ребенка. Измерения желательно проводить ежедневно, особенно если до наступления зачатия у будущей матери наблюдались проблемы с сердцем и сосудами.

Нормальное артериальное давление для каждого человека свое, с которым он себя комфортно чувствует, работает и выполняет домашние обязанности. Что касается беременных женщин, то у них нормальные рамки варьируют достаточно широко и это не считается патологией. Особенности показателей тонометра у будущих матерей:

Психосоматика повышенного давления

• давление может увеличиваться в третьем триместре, поскольку после 13–14 недели вынашивания нагрузка на систему кровообращения возрастает в два раза;
• повышение показателей тонометра может наблюдаться при стрессе, боязни будущих родов, неосведомленности о предстоящем процессе и т. д. При этом корой надпочечников продуцируется излишнее количество гормонов стресса;
• на ранних сроках вынашивания давление опускается на 5–10 единиц ниже норма из-за активности гормона прогестерона, а во втором-третьем триместре повышается.

Выделить конкретные цифры, которые должен показывать тонометр у беременной женщины, сложно – для каждой будущей матери они индивидуальны. Если показатели выходят за пределы допустимых в ту или иную сторону, количество измерений нужно увеличить. А при возникновении опасной симптоматики срочно обратиться к лечащему врачу.