Введение
Приблизительно 1—2% взрослой популяции развитых стран имеют сердечную недостаточность (СН), у пациентов в возрасте старше 70 лет риск развития СН составляет более 10% [1—4]. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке 1 человек из 6 будет иметь нераспознанную СН, в основном СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [3, 4]. Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин [5].
Последние 25 лет, с тех пор, как было доказано уменьшение смертности у пациентов с СН со сниженной ФВ на фоне приема эналаприла, ингибиторы ренин-ангиoтензин-альдостероновой системы (РААС) являются основой терапии С.Н. Последующие исследования выявили, что тройная нейрогормональная блокада: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают риск смерти с 30—35 до 22—30%.
В 2021 г. в арсенале кардиологов появился новый препарат — сакубитрил/валсартан (Юперио), представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокатора рецепторов к ангиотензину-2. Неприлизин — это мембранный фермент, участвующий в деградации, главным образом, натрийуретических пептидов [1—3]. Ингибирование неприлизина вызывает в свою очередь увеличение уровня данных пептидов, что противодействует дезадаптивной нейрогормональной активации, которая способствует задержке натрия и воды в организме, поддержанию вазоконстрикции и тканевого ремоделирования [6, 7]. Одновременное ингибирование РААС и неприлизина позволяет достигнуть оптимального уровня нейрогормонального баланса, стабилизировать и улучшить клиническое состояние пациентов с СН с систолической дисфункцией, что было продемонстрировано в проспективном рандомизированном клиническом исследовании PARADIGM-HF.
Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению СН, сакубитрил/валсартан рекомендуется больным с хронической СН (ХСН) II—III функционального класса с систолической дисфункцией, не требующих назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с систолическим артериальным давлением (АД) более 100 мм рт.ст., при переносимости иАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) [8].
Чем заменить Лозап при высоком давлении
На фармацевтическом рынке аналоги таблеток Лозап от давления представлены в широком ассортименте. Специалисты отмечают, что цена заменителя не предопределяет его качество. Дешевые аналоги могут быть не менее эффективными, нежели оригинал. Важно внимательно изучить состав и инструкцию к применению препарата, перед его приобретением и началом терапевтического курса!
Лозап Плюс
Аналог Лозапа последнего поколения — это препарат Лозап Плюс, включающий в себя не только лозартан, но и гидрохлоротиазид. Данное вещество активизирует основной ингредиент, отлично дополняет и усиливает его, а также способствует увеличению продолжительности действия таблеток.
Схема приема полностью идентична правилам применения препарата Лозап, равно как и клинические показания. К числу возможных побочных эффектов относятся реакции аллергического характера.
Стоимость таблеток Лозап Плюс составляет около 900−1000 рублей.
Таблетки Лозап Плюс дополнены еще одним активным веществом
Амлодипин
Препарат Амлодипин — заменитель Лозапа, заслуживший многочисленные положительные отзывы со стороны пациентов и медицинских специалистов. Основной активно действующий компонент — амлодипин.
Таблетки назначаются при болезненных ощущениях, локализованных в области грудной клетки, повышенных показателях артериального давления.
Помимо противопоказаний, присущих Лозапу, заменитель Амлодипин не рекомендуется к применению пациентам, страдающим гипотонической болезнью (низким кровяным давлением), стенозом аорты, недостаточностью левого сердечного желудочка, коллапсом. В отличии от Лозапа, Амлодипин влияет на центральную нервную систему и скорость реакций.
Применяется в суточной дозе по 5 мг. Для повышения результативности терапевтического курса прием таблеток рекомендуется сочетать с соблюдением бессолевой диеты.
При резкой отмене препарата существует вероятность развития стенокардии. Ориентировочная стоимость таблеток Амлодипин (30 штук) составляет около 100 рублей.
Конкор
Современный заменитель препарата от повышенного давления Лозап — Конкор, основным действующим веществом которого является бисопролол.
Таблетки имеют более широкий спектр показаний и успешно применятся для лечения не только повышенного давления, но и ишемической болезни, хронической формы сердечной недостаточности.
Однако и противопоказаний у препарата Конкор больше. Не рекомендуется использовать данный заменитель для терапии больных с псориазной болезнью, патологиями дыхательных путей, ослабленности синусового узла.
Таблетки принимают по 5 мг или же 10 мг 1 раз на протяжении суток. Если прием Лозапа никак не связан с графиком приема пищи, то Конкор рекомендуется употреблять в утренние часы во время завтрака.
Цена аналога составляет около 220 рублей и более в зависимости от дозировки и количества таблеток в упаковке.
Конкор — аналог Лозапа по терапевтическому действию
Лориста
Полный аналог лекарства Лозап, имеющий идентичное активно действующее вещество — это препарат Лориста. Помимо способности понижать давления, заменитель характеризуется также наличием умеренно выраженных мочегонных свойств.
Средняя стоимость препарата (30 таблеток) составляет около 200 рублей.
Валсартан
Препарат Валсартан — аналог Лозапа отечественного производства. Применяется для снижения давления и лечения сердечной недостаточности. Противопоказания идентичны ограничениями к применению, характерным для Лозапа.
Принимают таблетки 1 раз на протяжении суток в дозировке, варьирующейся от 80 мг до 230 мг.
Стоит российский заменитель Лозапа вполне доступно и демократично — от 150 рублей за 30 таблеток.
Клинический случай
Больная Б.
, 62 лет, находилась на стационарном лечении с 29.08.18 по 09.09.18. Поступила по линии скорой медицинской помощи с декомпенсацией ХСН. При поступлении предъявляла жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха, выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость, боли в нижних конечностях.
Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 200/110 мм рт.ст., привычные цифры АД 120—130/90 мм рт.ст. Амбулаторно ежедневно принимала: бисопролол 5 мг, лозартан 50 мг, фуросемид 20 мг, клопидогрель 75 мг, аспирин 100 мг. В анамнезе у пациентки был инфаркт миокарда (неизвестной давности), длительное время постоянная форма фибрилляции предсердий. Есть сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает. Около 2 лет назад выявлены атеросклероз периферических артерий, окклюзия артерий нижних конечностей. Была неоднократно госпитализирована по поводу декомпенсации С.Н. Ухудшение состояния происходило в течение недели, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больная в сознании, положение вынужденное — ортопноэ. Телосложение нормостеническое, масса тела 60 кг, рост 155 см, ИМТ 25 кг/м2. Кожа и слизистые бледной окраски, чистые. Симметричные выраженные плотные отеки голеней и стоп. Справа нижняя конечность холодная на ощупь. Трофические язвы правой голени. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, дыхание не прослушивается в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 117 уд/мин, АД 120/78 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Данные клинических анализов при поступлении: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 11,5·109/л; СОЭ 40 мм/ч, нейтрофилы 9,4%. Общий анализ мочи — без значимой патологии, биохимический анализ крови: креатинин 203,66 ммоль/л, мочевина 17,8, глюкоза 11,5 ммоль/л, АСТ 33 ЕД/л, АЛТ 60 ЕД/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, натрийуретический пептид BNP 3568 пг/мл, холестерин 3,5 ммоль/л. ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 0,56 ммоль/л.
Данные инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ) от 29.08.18 — ритм фибрилляции предсердий, ЧСС 117 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 30.08.18: двусторонний гидроторакс.
Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) от 30.08.18
— аорта: синус Вальсальвы 3,5 см. Левое предсердие 4,5×5,0×5,5 см (4,0×4,0×6,0 см), межжелудочковая перегородка 1,0 см (0,7—1,1 см); задняя стенка левого желудочка 0,9 см (0,7—1,1 см), конечный систолический размер 4,4 см (2,5—4,1 см), конечный диастолический размер 5,5 см (3,5—5,6 см). Сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ) диффузно снижена. Гипокинезия выраженная перегородки, передней стенки, акинезия верхушки. ФВ ЛЖ 40%, правое предсердие 5,0×5,0 см (4,4×6,0 см), правый желудочек 2,5×4,0 см (3,0×4,3 см), дополнительные образования: пристеночный тромб 3,0×1,5 см в верхушке Л.Ж. Сократимость правого желудочка не нарушена. Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, раскрытие створок полное, максимальный градиент давления 3 мм рт.ст., регургитация I степени. Митральный клапан — движение разнонаправленное, регургитация II степени. Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация II—III степени. Среднее давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. В полости перикарда жидкость 1,0 см. Двусторонний гидроторакс.
Выставлен клинический диагноз:
Основной:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени по Фонтейну—Покровскому. Окклюзия берцовых артерий справа. Трофические язвы правой голени, I, II пальцев правой стопы. Формирующаяся гангрена правой голени и стопы.
Фоновое заболевание:
гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.
Осложнение:
НК 2Б, 3-й функциональный класс по NYHA. Хроническая болезнь почек — С4 (скорость клубочковой фильтрации — СКФ — по CKD-EPI 22 мл/мин). Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2VASC 6 баллов. Риск кровотечений по шкале HASBLED 3 балла.
Сопутствующий:
сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. Хронический смешанный гастрит.
Проведенное лечение в стационаре: в связи с наличием тахиформы фибрилляции предсердий была увеличена доза бисопролола до 7,5 мг/сут; первые несколько суток назначен внутривенно фуросемид в дозе 40 мг/сут, с последующим переходом на пероральный прием торасемида 10 мг/сут. Не отмечено значительного снижения уровня креатинина после назначения внутривенного фуросемида, клиренс креатинина по CKD-EPI составил 24 мл/мин (креатинин от 01.08.19 — 190 млмоль/л). После перевода пациентки на пероральный диуретик стало возможно назначение препарата сакубитрил/валсартан (Юперио) 100 мг/сут. Антитромбоцитарную терапию проводили препаратами ривароксабан 15 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут. Также пациентка получала омепразол 40 мг/сут с целью гастропротекции и амоксиклав 3 г/сут, в связи с наличием трофических язв.
Через 7 дней терапии
Сохраняются жалобы на общую слабость, одышка в покое не беспокоит, боли в ногах, преимущественно в ночное время.
Объективный статус:
состояние относительно удовлетворительное. Больная в сознании, передвигается в пределах палаты. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеки нижних конечностей регрессировали, сохраняется некоторая пастозность. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
В лабораторных анализах отмечается снижение уровня креатинина до 120 ммоль/л, мочевина 15,0, натрийуретический пептид BNP 2000,2 пг/мл, глюкоза 10 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, АЛТ 9 ммоль/л, АСТ 25 ммоль/л.
Инструментальные исследования: ЭКГ от 05.09.18 — фибрилляция предсердий, ЧСС 80 уд/мин. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки от 07.09.18: положительная динамика застойных изменений. Положительная динамика на ЭхоКГ: улучшение сократимости миокарда ЛЖ, увеличение ФВ до 50%, уменьшение давления в легочной артерии, разрешение гидроперикарда и гидроторакса слева.
В связи со стабилизацией состояния, снижения уровня креатинина на фоне лечения больной стало возможно провести ангиографию сосудов нижних конечностей. Пациентка переведена в отделение хирургии, где выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии, имплантированы стенты Abbott SUPERA 5,0×200 мм дистально, проксимально Abbott SUPERA 6,0×150 мм. После операции пациентка отметила уменьшение болевого синдрома.
Обсуждение
В одном из субанализов исследования PARADIGM-HF оценивали влияние терапии сакубитрил/валсартаном (Юперио) на показатели функции почек у пациентов с СН, в частности на клиренс креатинина и соотношение альбумина к креатинину в моче. Было выявлено, что по сравнению с эналаприлом сакубитрил/валсартан замедлял темп снижения СКФ и оказывал благоприятные эффекты в отношении как сердечно-сосудистых исходов, так и почечных [9]. Замедление снижения СКФ наблюдалось у широкого спектра пациентов независимо от уровня АД, низкие цифры которого, как известно, ухудшают показатели функции почек.
Подобное нефропротективное действие сакубитрила/валсартана (Юперио) было отмечено ранее в небольшом 36-недельном исследовании PARAMAUNT-HF у пациентов с сохраненной ФВ, в котором сакубитрил/валсартан (Юперио) также отсрочивал снижение СКФ по сравнению с валсартаном [10].
Точный механизм сохранения функции почек при приеме сакубитрила/валсартана (Юперио) неизвестен, и в настоящее время его трактуют как следствие восстановления нормальной перфузии ткани почек на фоне улучшения нейрогормонального баланса за счет протективного действия натрийуретических пептидов.
Мнение специалистов
Если Лозап не помогает, возникает необходимость заменить его на другой препарат. При выборе аналога, по мнению специалистов необходимо учитывать, результаты медицинского обследования, точный диагноз пациента, его общее состояние здоровья, а также наличие возможной непереносимости к определенным веществам.
Не стоит рисковать своим здоровьем, самостоятельно заменяя назначенные врачом таблетки Лозап другими гипотензивными препаратами. Консультация у квалифицированного специалиста позволит подобрать максимально эффективный и безопасный аналог Лозапа.
