Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача

Причины

Когда речь идет о поражении сосудов, говорят о первичной (сосудистой) перемежающейся хромоте. Установлено, что в 80–90% случаев патология возникает вследствие атеросклеротического поражения периферических артерий, то есть, по сути, является симптомом атеросклероза.

В остальных случаях причинами патологии являются диабетическая ангиопатия и поражение сосудов аутоиммунного происхождения.

Факторы риска развития ПХ:

• наследственная предрасположенность;
• малоактивный образ жизни;
• ожирение;
• курение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови);
• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• заболевания иммунной системы;
• пожилой возраст;
• травмы.

Отдельная категория – это нейрогенная перемежающаяся хромота (или каудогенная) – синдром стеноза позвоночного канала (защемления нервных корешков), преимущественно его поясничного отдела. Обычно обусловлен дегенеративными изменениями позвоночника и диагностируется в основном у людей старше 50 лет.

История развития представлений о ХОЗАНК

Если мы обратимся к истории, то заметим, что гангрена конечности была известна врачам раньше, чем заболевание, приводящее к ней. Перемежающаяся артериальная хромота у людей была описана только полтора столетия назад французским невропатологом Жаном-Мартином Шарко (Charcot Jean Martin). Именно он в 1858 г. представил описание синдрома перемежающейся хромоты (claudicatio intermittens) [7].

Однако перемежающаяся хромота (или клаудикация, от лат. claudicatio — «действие хромоты», claudus — «хромой» [7]) была известна задолго до Шарко ветеринарам, ибо аналогичные случаи заболевания встречались у лошадей. По словам Шарко, синдром перемежающейся хромоты был впервые описан французскими авторами — студентом-ветеринаром Ж. Були (G. Boulеy) и, несколько позже, Goubeaux как болезнь лошадей. Так, в 1831 г. Були представил случай хромоты лошади без понятной причины, здоровой в покое и начинающей хромать только при ходьбе рысью. Позже хромота затронула обе задние конечности. Ж. Були провел вскрытие умершей лошади и обнаружил: «… аорта содержит фибринозный и плавающий сгусток длиной от 4 до 5 дюймов. Мышцы бедра были бледными, обесцвеченными, гораздо более устойчивыми, чем в естественном состоянии. Бедренная артерия была очень расширена, заполнена примерно на 18 см фибриновым сгустком, который полностью закрывал артерию…». На основании этого Були дает объяснение симптомов хромоты: «…когда животное отдыхало, многочисленных существовавших анастомозов было достаточно для поддержания жизни. Но как только кровообращение ускорялось при ходьбе, эти анастомозы переставали снабжать достаточным количеством крови…» [7]. В 1838 г. немецкий ветеринар Радемахер описал тот же случай, что и Ж. Були, очевидно, не зная о его работе. В 1846 г. А. Губо из Ветеринарной школы Альфор опубликовал данные о 10 других случаях и подтвердил интерпретацию Були.

Шарко в 1835 г. описал случай облитерации аорты у женщины 51 года (Барт, Общий медицинский архив) задолго до Лериша. Шарко до конца своей жизни настаивал на применении термина «перемежающаяся хромота» и сетовал на то, что «не встретил ни одного доктора, который бы учел мои наблюдения». Сабурин завершил свою диссертацию под руководством Шарко, отметив, что именно незнание врачами синдрома и отсутствие исследования пульсации артерий на нижних конечностях во время опроса больного являются основными причинами нехватки наблюдений (рассмотрение прерывистой хромоты артериального происхождения, 5 случаев, Париж, 1873) [7].

Впоследствии, несмотря на данные, представленные Були, и наблюдения Шарко, Сабурина, Делоне (1890), при обсуждении патогенеза перемежающейся хромоты было высказано предположение, что неврологические поражения и ангиоспазм (Dutil, Lamy, 1893; Brissaud, 1899) играют более значимую роль в возникновении симптомов. Теория возникновения перемежающейся хромоты и вазоспазма получила свое развитие в работах Лериша (1917) [7].

В 1952 г. в Страсбурге состоялся I конгресс Европейского общества по сердечно-сосудистой хирургии, на котором обсуждались проблемы хирургического лечения поражений подвздошной артерии нижних конечностей. Было определено, что перемежающаяся хромота является второй стадией развития ишемии конечности (всего две стадии — компенсированная и декомпенсированная) [7].

Симптомы перемежающейся хромоты

Первым признаком нарушения является боль разного характера – тупая, острая, жгучая, пульсирующая, ноющая. Боль при перемежающейся хромоте возникает при физической нагрузке – при длительном хождении, подъеме по лестнице и т.п. Ее локализация зависит от места поражения артерий, это могут быть пальцы ног, стопы, голени, бедра, ягодицы. Болевые ощущения и слабость в ногах заставляют пациента останавливаться, делать перерывы для отдыха. Неприятные симптомы ослабевают, и человек может продолжать двигаться.

По мере прогрессирования патологического процесса ухудшается питание тканей ног, что вызывает трофические изменения:

• сухость и шелушение кожи ног;
• бледность или синюшность кожи;
• изменение внешнего вида и цвета ногтей;
• выпадение волос;
• спазмы в мышцах;
• снижение чувствительности и температуры ног;
• образование язв;
• развитие некроза и гангрены.

Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением.

Каудогенная перемежающаяся хромота проявляется болью в спине, возникающей во время ходьбы и иррадиирующей в ноги по поверхности бедер и голеней. Болевой синдром уменьшается в положении сидя или на корточках больше, чем при стоянии, и может усиливаться, когда больной ложится. Из-за положения позвоночника, механически сужающего невральный канал, возникают парестезии и дизестезии в ногах. При движении обостряются неврологические расстройства – мышечная слабость, нарушения чувствительности. Мужчины часто жалуются на проблемы с мочеиспусканием и эректильную дисфункцию.

Отсутствие полноценной реабилитации

Неправильное поведение в послеоперационном периоде нередко приводит к снижению мышечной силы и постепенной мышечной атрофии. Из-за этого человек начинает хромать даже при нормальном функционировании установленного протеза.

Основные ошибки в реабилитации:

• поздняя активизация и неполная нагрузка на прооперированную конечность;
• сокращение срока пребывания в стационаре после хирургического вмешательства;
• недостаточная или чрезмерная нагрузка на сустав в позднем послеоперационном периоде;
• пренебрежение ортопедическими приспособлениями (тростью, костылями);
• отказ от реабилитации в первые месяцы после операции.

В РФ отсутствие реабилитации является настоящей проблемой. Практически все государственные больницы и частные клиники выписывают своих пациентов уже через несколько дней после операции. Как правило, врачи дают своим пациентам рекомендации и отпускают их в «свободное плаванье». Естественно, человека никто не контролирует и не проверяет, правильно ли он все делает. Это и приводит к нарушению функционирования мышц и сохранению хромоты.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Лечение

Если подтверждается диагноз «перемежающаяся хромота», лекарства и другие методы терапии подбирает врач в зависимости от степени болезни и особенностей клиники. Главная цель лечения – улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития осложнений.

На начальных стадиях пациенту показано изменение образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, диета со сниженным содержанием жиров, исключение тесной обуви, тугой одежды и других факторов риска. Для улучшения кровообращения рекомендуется комплекс упражнений лечебной физкультуры. Хороший эффект дают физиотерапевтические процедуры – радоновые и сероводородные ванны, грязелечение, диатермия, УВЧ.

Если изменение образа жизни недостаточно эффективно, целесообразно применение цилостазола – препарата с вазодилатирующим, дезагрегантным и метаболическим действием. Регулярный прием лекарства позволяет в среднем на 50% увеличить дистанцию безболевой ходьбы.

При необходимости назначают лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови, антикоагулянты, сосудорасширяющие медикаменты.

Эффективны биологически активные добавки, улучшающие периферическое кровообращение, например, Билобил на основе гинкго двулопастного.

Пациентам с атеросклерозом назначают антиагреганты для уменьшения риска сердечно-сосудистых событий, при артериальной гипертензии – гипотензивные средства и т.д.

В тяжелых случаях требуется хирургическая операция.

Диагностика

Установление причин хромоты осуществляют травматологи-ортопеды. При сосудистых заболеваниях пациентов осматривает сосудистый хирург, при неврологических патологиях – невролог. План обследования включает следующие диагностические процедуры:

• Опрос
  . Врач уточняет, при каких обстоятельствах появилась хромота, какой характер она имеет (постоянная, периодическая, перемежающаяся), какими симптомами сопровождается.
• Внешний осмотр
  . Специалист оценивает походку больного, измеряет длину ног, выявляет деформации, исследует подвижность суставов, определяет состояние кожи и мягких тканей.
• Рентгенография
  . На снимках просматриваются переломы, артрозные изменения, воспалительные процессы, кисты и опухоли в костях и суставах.
• УЗИ
  . Рекомендовано при сосудистых патологиях и заболеваниях мягких тканей. Позволяет оценить проходимость сосудов, причину и степень нарушения кровотока, выраженность патологических изменений.
• и МРТ
  . Назначаются для уточнения результатов рентгенографии, сонографии конечностей. Применяются для определения тяжести поражения при нарушениях спинномозгового кровообращения.
• Электрофизиологические методики
  . Электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы используются для оценки уровня нервно-мышечной передачи, локализации уровня поражения нервов.
• Инвазивные исследования
  . При поражении суставов может быть проведена пункция либо артроскопия. В первом случае оценивается характер синовиальной жидкости, во втором производится осмотр сустава, при необходимости берутся образцы тканей, осуществляются лечебные мероприятия.
• Лабораторные анализы
  . Необходимы для подтверждения воспалительных изменений крови, выявления специфических маркеров при аутоиммунных заболеваниях, определения возбудителей при инфекционных патологиях, изучения морфологической структуры биоптатов.

Наложение гипсовой повязки

Часто задаваемые вопросы

Чем опасна перемежающаяся хромота?

Прогрессирующая патология может привести к гангрене конечности. Перемежающаяся хромота, развившаяся на фоне атеросклероза, повышает риск инсульта и инфаркта.

Как определить перемежающуюся хромоту?

Первым симптомом заболевания является боль в ногах, возникающая при длительном хождении и других физических нагрузках. В состоянии покоя она проходит.

Какой врач лечит перемежающуюся хромоту?

Стоит обратиться к ангиологу или сосудистому хирургу.

Обсуждение

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали существование различных клинических форм НПХ у пациентов с ПДС. Обращает внимание относительно высокая частота случаев безболевых форм НПХ среди наблюдавшихся больных (7,2%), при том что боль является ключевым проявлением заболевания, и в литературе практически отсутствуют описания безболевой формы НПХ. Безболевая НПХ может вызвать затруднения при диагностике ПДС и НПХ и потребовать проведения дифференциально-диагностических мероприятий. Нами не обнаружено связи клинических проявлений с характером изменений при МРТ-исследовании и типом НПХ, при этом форма клинических проявлений НПХ не оказывала влияния на исход оперативного лечения. Нами отмечен симптом расхаживания, проявляющийся относительно коротким периодом нарастания клинических проявлений НПХ на фоне ходьбы с последующим их полным регрессом, несмотря на безостановочную ходьбу. Типичным проявлением НПХ является нарастание корешковой симптоматики и болевого синдрома при ходьбе, тогда как феномен расхаживания отмечается значительно реже и не обсуждается в литературе. Представляется важной возможность существования такого нетипичного симптома, который может явиться причиной неверного установления природы НПХ. Следует также отметить, что наличие данного феномена у наблюдавшихся пациентов не оказывало влияния на исход заболевания.

Приведенные данные свидетельствует о разнообразных (нередко атипичных) клинических проявлениях ПДС, что требует как тщательного анализа клинической картины заболевания, так и проведения визуализационного обследования для уточнения причины НПХ и выбора оптимальной тактики лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Что такое коксартроз

Артроз тазобедренного сустава или коксартроз – это хроническое медленно прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание, сопровождающееся деструкцией хрящевой и костной ткани сустава, разрастанием деформирующих сустав костных остеофитов, а также вовлечением в патологический процесс околосуставных тканей. Все это постепенно приводит к полной утрате функции ноги и инвалидности. Болеют артрозом такого типа чаще женщины.

Долгое время заболевание считалось возрастным, но сейчас уже доказано, что у многих людей такая патология ног начинает развиваться уже после 20 лет, а иногда и в детском возрасте, длительное время протекая бессимптомно, проявляясь после 40 – 50 лет. По частоте заболеваемости коксартроз уступает только артрозу коленного сустава. А вот по продолжительности периодов нетрудоспособности намного опережает его, так как протекает тяжелее. Одинаково часто развиваются, как коксартроз обоих суставов, так и одного.

В некоторых случаях заболевание выявляют на поздних стадиях, но это не является приговором: для любой стадии разработаны методы консервативного и хирургического лечения. Код коксартроза по 10 МКБ (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) – М16.