Побочные действия
Головная боль, головокружение, астения, диспепсия, гепатит/желтуха, панкреатит, судороги в мышцах, миалгия, миопатия, рабдомиолиз, парестезии, периферическая нейропатия, анемия, алопеция, кожная сыпь, зуд, реакция гиперчувствительности (крапивница, фотосенсибилизация, лихорадка, гиперемия кожи, одышка, общее недомогание, ангионевротический отек, волчаночноподобный синдром, ревматическая полимиалгия, васкулит, артрит, артралгия, повышение СОЭ, тромбоцитопения, эозинофилия); отклонения в лабораторных показателях (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, креатинфосфокиназы скелетной мускулатуры, изменения функциональных печеночных проб).
Взаимодействия препарата Зокор
Симвастатин метаболизируется цитохромом CYP3A4, однако не оказывает ингибирующего влияния на этот фермент, поэтому считается, что симвастатин не меняет концентрацию веществ, которые метаболизируются при участии цитохрома. Ингибиторы CYP3A4. Мощные ингибиторы CYP3A4 повышают риск развития миопатии за счет снижения скорости выведения симвастатина. К таким препаратам относятся итраконазол, кетоконазол, эритромицин, кларитромицин, телитромицин, ингибиторы ВИЧ-протеазы и нефазодон (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Циклоспорин или даназол. Риск развития миопатии/рабдомиолиза возрастает при сочетанном назначении циклоспорина или даназола с высокими дозами симвастатина. Другие гиполипидемические препараты, которые могут обусловить развитие миопатии Риск миопатии повышается при сочетанном применении с гиполипидемическими средствами, которые не являются мощными ингибиторами CYP3A4, но способны вызвать миопатию при монотерапии. Такими препаратами являются гемфиброзил и другие фибраты (кроме фенофибрата, при комбинированном приеме которого с симвастатином риск развития миопатии не превышает таковой при монотерапии каждым из препаратов в отдельности), особенно при приеме с высокими дозами симвастатина, а также ниацин (никотиновая кислота) в дозе ≥1 г/сут (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Амиодарон и верапамил: риск развития миопатии повышается при сочетанном приеме амиодарона или верапамила с высокими дозами симвастатина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Дилтиазем: риск развития миопатии незначительно возрастает у пациентов, которые принимают дилтиазем с симвастатином в дозе 80 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Фузидиновая кислота: при одновременном приеме с симвастатином риск миопатии у пациентов возрастает (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Другие лекарственные взаимодействия Производные кумарина Симвастатин в дозе 20–40 мг в сутки незначительно потенцирует эффект кумариновых антикоагулянтов: протромбиновое время (международное нормализированное отношение — МНО) возрастает у здоровых добровольцев от 1,7 до 1,8; у пациентов с гиперхолестеринемией — от 2,6 до 3,4. У пациентов, которые принимают кумариновые антикоагулянты, протромбиновое время или МНО следует определять до начала терапии симвастатином, а также очень часто в начале лечения. Как только достигается стабильный уровень показателей протромбинового времени или МНО, его дальнейший контроль следует проводить с интервалами, которые рекомендуются пациентам, получающим терапию антикоагулянтами. При изменении дозирования или прекращении приема симвастатина также следует проводить контроль протромбинового времени или МНО по вышеуказанной схеме. Терапия симвастатином не приводит к изменениям протромбинового времени и риска кровотечений у пациентов, которые не принимали антикоагулянты. Другие виды взаимодействия Сок грейпфрута содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP3A4 и могут повысить концентрацию в плазме крови препаратов, метаболизирующихся при участии CYP3A4. Повышение активности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы после употребления 250 мл сока в сутки является максимальным, составляет около 13% и не имеет клинического значения. Однако употребление большого количества сока (более 1 л в сутки) при приеме симвастатина значительно повышает уровень ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы в плазме крови. В связи с этим следует избегать употребления большого количества сока грейпфрута (см.ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Способ применения и дозы
До начала и в течение курса терапии необходимо соблюдать гипохолестериновую диету. Внутрь, в начальной дозе 10 мг однократно, вечером; при легкой или умеренной степени гиперхолестеринемии начальная доза — 5 мг; при необходимости дозу постепенно увеличивают с интервалами 4 нед. При семейной гомозиготной гиперхолестеринемии суточная доза — 40 мг однократно, вечером или 80 мг/сут (разделяя на 3 приема — 20 мг утром, 20 мг днем, 40 мг вечером). При ИБС начальная доза — 20 мг, однократно, вечером; при необходимости ее постепенно увеличивают с интервалами 4 нед до 80 мг.
Фармакологические свойства препарата Зокор
Фармакодинамика. После приема внутрь симвастатин, являющийся неактивным лактоном, гидролизируется с образованием β-гидроксикислотного производного — основного метаболита, обладающего высокой ингибирующей активностью относительно ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктаза), фермента, катализирующего начальные и промежуточные стадии биосинтеза ХС. Результаты клинических исследований показывают эффективность Зокора и Зокора Форте относительно снижения содержания общего ХС в плазме крови, а также уровня ЛПНП, ЛПОНП и ТГ, а также повышения уровня ЛПВП у пациентов с гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией, а также смешанной гиперлипидемией в случаях, когда повышенный уровень ХС является фактором риска и назначения одной только диеты недостаточно. Видимый терапевтический эффект отмечали через 2 нед лечения, достигая максимума к 4–6-й неделе, он сохранялся при дальнейшем приеме препарата. В случае прекращения приема симвастатина концентрация общего ХС в крови возвращалась к уровню до начала лечения. Активный метаболит симвастатина является специфическим ингибитором ГМГ-КоА редуктазы — фермента, катализирующего реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку процесс образования мевалоната из ГMГ-КoA происходит на раннем этапе биосинтеза ХС, считается, что лечение Зокором или Зокором Форте не должно приводить к накоплению в организме потенциально токсичных стеролов. Более того, ГMГ-КoA в свою очередь достаточно быстро преобразуется в ацетил-КоА — вещество, активно участвующее во многих биосинтетических процессах организма. В ходе Скандинавского исследования влияния симвастатина на выживаемость (Scandinavian Simvastatin Survival Study — 4S) влияние терапии Зокором или Зокором Форте на общую смертность (медиана времени участия пациентов 5,4 года) оценивали у 4444 больных с ИБС и исходным уровнем общего ХС в крови 212–309 мг/дл (5,5–8 ммоль/л). В данном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании установлено, что применение Зокора или Зокора Форте снижало риск общей смертности на 30%, смертности, обусловленной ИБС, — на 42%, частоту случаев нефатального диагностированного инфаркта миокарда — на 37%. Зокор и Зокор Форте также снижали риск необходимости проведения операции по восстановлению коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование или чрескожная транслюмбальная коронарная ангиопластика) на 37%. У пациентов с сахарным диабетом риск развития основных коронарных осложнений снижался на 55%. Более того, Зокор и Зокор Форте значительно (на 28%) снижали риск развития фатальных и нефатальных нарушений мозгового кровообращения (инсультов и транзиторных нарушений мозгового кровообращения). В ходе 5-летнего многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Защиты Сердца (Heart Protection Study — HPS) эффективность терапии Зокором и Зокором Форте продемонстрирована у 20 536 пациентов с наличием гиперлипидемии или без нее, которые находятся в группе высокого риска развития ИБС в связи с наличием сахарного диабета, инсульта или других сосудистых заболеваний. До начала терапии у 33% пациентов уровень ЛПНП был ниже 116 мг/дл, 25% имели уровень ЛПНП 116–135 мг/дл и у 42% — уровень ЛПНП был выше 135 мг/дл. В данном исследовании применение Зокора либо Зокора Форте в дозе 40 мг/сут по сравнению с плацебо снижало общую смертность на 13%, риск смертности, обусловленной ИБС, — на 18%, риск развития основных коронарных осложнений (нефатальный инфаркт миокарда или смерть, обусловленная ИБС) — на 27%, риск возникновения необходимости оперативных вмешательств для восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование или чрескожная транслюмбальная коронарная ангиопластика) — на 30%, риск возникновения необходимости восстановления периферического кровотока и других видов некоронарной реваскуляризации — на 16%, риск развития инсульта — на 25%. Частота госпитализации по поводу сердечной недостаточности снижалась на 17%. Риск развития основных коронарных и некоронарных сосудистых осложнений снижался на 25% у пациентов с наличием ИБС или без нее, включая больных с сахарным диабетом, заболеванием периферических сосудов и цереброваскулярной патологией. У больных сахарным диабетом прием Зокора или Зокора Форте снижал риск развития сосудистых осложнений на 21%, включая операции по восстановлению периферического кровотока, ампутации нижних конечностей и развитие трофических язв. В другом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании при участии 404 пациентов Зокор и Зокор Форте по данным коронарной ангиографии уменьшали прогрессирование коронарного атеросклероза и появление как новых участков атеросклероза, так и новых тотальных окклюзий, в то время как у пациентов, получавших стандартную терапию, наблюдалось прогрессирование атеросклеротических поражений коронарных артерий. Анализ подгрупп из двух исследований, в которые были включены 147 пациентов с гиперхолестеринемией (гиперлипидемия IV типа по классификации Фредриксона) показал, что у пациентов в группах Зокора и Зокора Форте, которые принимали в дозе 20–80 мг/сут, уровень триглицеридов в плазме крови снижался на 21–39% (в группе плацебо — на 11–13%), уровень ХС ЛПНП — на 23–35% (в группе плацебо — на 1–3%), всех типов липопротеинов, кроме ЛПВП, на 26–43% (в группе плацебо — на 1–3%), а уровень ХС ЛПВП повышался на 9–14% (в группе плацебо — на 3%). У 7 пациентов с дисбеталипопротеинемией (гиперлипидемия III типа по классификации Фредриксона) при применении Зокора или Зокора Форте в дозе 80 мг/сут снижался уровень ХС ЛПНП, включая ХС ЛПНП, на 51% (в группе плацебо — на 8%), а уровень ХС ЛПОНП и ЛПНП — на 60% (в группе плацебо — на 4%). Фармакокинетика Метаболизм. Основными активными метаболитами симвастатина в плазме крови являются бетагидроксиацид и его 6-гидрокси, 6-гидроксиметил и 6-эксометилен-производные. Максимальная концентрация метаболитов симвастатина в плазме крови достигается в течение 1,3–2,4 ч после однократного приема. Есть данные о достижении максимальной концентрации симвастатина и его метаболитов в период до 4 ч и ее медленное снижение через 12 ч приблизительно на 10%. При приеме симвастатина в рекомендованных терапевтических дозах (5–80 мг/сут) сохраняется линейный характер профиля AUС активных метаболитов в системном кровотоке. Линейная зависимость сохраняется при повышении дозы до 120 мг. Симвастатин является неактивным лактоном, который легко гидролизируется, превращаясь в бета-гидроксикислоту (L-654,969), мощный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. В плазме крови определяют метаболит L-654,969 и еще 4 активных метаболита. Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы лежит в основе всех фармакокинетических исследований метаболитов бета-гидроксикислоты (активных ингибиторов). И те, и другие определяются в плазме крови при назначении симвастатина. Всасыванию подвергается около 85% перорально принятой дозы симвастатина. Распределение. После приема внутрь в печени определяют более высокие концентрации симвастатина, чем в других тканях. Концентрация активной формы симвастатина (L-654,969) в системном кровотоке составляет ≤5% от перорально принятой дозы; 95% этого количества находится в связанном с белками состоянии. В результате активного метаболизма симвастатина в печени (у мужчин — более 60%) определяется его низкий уровень в общем кровотоке. Возможность проникновения симвастатина через ГЭБ и гематоплацентарный барьер не изучены. Выведение. При первичном прохождении через печеночный кровоток симвастатин метаболизируется с последующей экскрецией препарата и его метаболитов в желчь. В ходе исследования 100 мг препарата назначали в капсулах (5 капсул по 20 мг), меченный С14 симвастатин накапливался в крови, моче и кале. Около 60% меченого препарата выявлено в каловых массах и около 13% — в моче. Коэффициент вариации AUC в общем кровотоке не зависит от дозы симвастатина. В данном исследовании пациенты принимали внутрь таблетки симвастатина в дозах 5; 10; 20; 60; 90 и 120 мг. Прием пищи (в рамках стандартной гипохолестериновой диеты) непосредственно после приема симвастатина не нарушал фармакокинетический профиль препарата. Фармакокинетические показатели при приеме разовой дозы и продолжительном лечении симвастатином демонстрируют, что симвастатин не накапливается в тканях при длительном лечении. Максимальная концентрация ингибиторов в плазме крови достигается в течение 1,3–2,4 ч после приема препарата. В исследовании пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) после приема одной дозы препарата концентрация ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в плазме крови была приблизительно в 2 раза выше, чем у здоровых добровольцев.
